• 使用WONGLOVE數據手套實現手功能康(kāng)複治(zhì)療

    2017/10/12      點擊:

    人手手功能康複治療分期

    手外傷(shāng)後功能康複一般按下列階段進行:
    (1)術(shù)前期
    擇期手術前的康(kāng)複治療(liáo),為手術及術後康複創造較(jiào)好條件。
      術前康複主要目的是進行關節活動(dòng)範(fàn)圍練習及肌力練習,疤痕及粘連組織的(de)部分鬆解,盡可能糾正已(yǐ)存在的關節攣縮及肌肉萎縮,以免術後功能康複(fù)更加困(kùn)難(nán)。此外,術前的功能鍛煉也為術後早期康複提供方便。
    (2)術後早(zǎo)期
      相當(dāng)於術後至肌肉(ròu)、肌腱、神經、骨骼等重要組織愈合的一段時間。此期常進(jìn)行必要的(de)外固定。於術後第2、3天盡早開始康複治(zhì)療,能預防因手術(shù)與術後固定引起的關節肌肉功能障(zhàng)礙。此期康複治療目的(de):
    1)  消除水腫:手外傷後局部(bù)常持續水腫,如不(bú)及時(shí)消除,將引起纖維沉積,導致(zhì)組織粘連以及(jí)關節囊與韌帶攣(luán)縮,加重關節功能障礙。

    常用的消腫療法有(yǒu)

    ①抬高患(huàn)肢。

    ②腫脹區及其近端肌肉進行節律性的動力性或靜力性收縮(suō)及放鬆(sōng),對周圍的靜脈及淋巴管進行交替的擠壓(yā)與(yǔ)放鬆,利用(yòng)“肌(jī)肉泵”的作用,促進(jìn)靜脈、淋巴回流。新近縫合的肌肉(ròu)肌腱保持靜止。

    ③理療(liáo):用紅外線(xiàn)、微波、超(chāo)短(duǎn)波(bō)、音頻等療(liáo)法加強局部血液循環(huán),增強(qiáng)血(xuè)管壁通透性,加(jiā)速滲液(yè)吸收。

    ④其他療法:如情況允許(xǔ),可作(zuò)按摩,手套狀氣囊交替加壓與減壓,用彈性橡皮帶反複進行(háng)自遠(yuǎn)端至近端的依次纏繞加壓等治(zhì)療。
    2)  防止鄰近關節的活動度障礙:患肢未被製動的所有關節應一日數次以主動、助力或被動的方式作大幅度的關節運動。
    3)  防止肌肉萎縮:除新(xīn)縫合的肌(jī)肉、肌腱必須保持靜止外,患肢其餘所有(yǒu)肌肉應盡早開始作等長或等張肌肉練習,可能時進行適當的(de)抗阻練習。存在(zài)周圍神經損傷時早期開始癱瘓(huàn)肌肉(ròu)的電刺激。
    4)  盡早起床活動,必須臥床時作(zuò)床上保健操。
    (3)術後中期
    從術後組織愈合、外固定去除開始,至手功能基本(běn)恢複或不能進一步恢複時為止(zhǐ)為術後中期。此時期內應進行(háng)係統(tǒng)的關節活動度(dù)練習、肌力練習、作業療法和理療,並使用必要的支具,使手功能獲得的恢複。這一時期(qī)可能持續幾個月。
    (4)術(shù)後後期
    術後(hòu)後期相(xiàng)當康複治療的鞏固期(qī)。此時手功(gōng)能已(yǐ)獲較好恢複,但需繼續進行必要的功能鍛(duàn)煉,以防止功能再次減退,並作適當的健身運動。
    如(rú)需要再次手術,則術後各期康複(fù)重複依(yī)次進行。

    手功能康複療法

    手(shǒu)外傷時常用的功能康複療法很多,現將(jiāng)較(jiào)主要療法分述如下:
    1、運(yùn)動療法
    運動療法是利用功能鍛煉,通過促進功能恢複或功能代(dài)償途徑來促進機體康複的方法。對手外傷而言,基本康複內容包(bāo)括(kuò)關節活動(dòng)度練習、肌肉(ròu)功能練習、感覺訓練等。
    (1)  關節活(huó)動度(dù)練習(xí)
    關節活動度受限是需要解決的首要問題。
    除了少數(shù)因關節端變形或骨融合引起(qǐ)的骨性關(guān)節強直需行關節假體置(zhì)換、關節成形等手術矯治外(wài),大多數關節活動度障礙是由於關節囊、關節韌帶攣縮(suō),或關節內、外瘢痕粘連(lián)引起(qǐ),稱為纖維性關節(jiē)攣縮或強直。其處理方法通常是:

    ①關節活動(dòng)度練(liàn)習,即用主動或被動運動,或兩者(zhě)結合的助力運動,逐步牽伸攣縮粘連的纖(xiān)維組(zǔ)織(zhī),逐步地(dì)恢複關節活動範(fàn)圍。

    ②麻醉後施行手法,即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織,以期迅速恢複關節活動度。此法容易損(sǔn)傷已因廢(fèi)用而(ér)削弱的骨骼及韌帶組織,引起骨折、韌帶撕裂、關(guān)節(jiē)軟骨(gǔ)損傷或骨化性肌炎等並發症,宜避免(miǎn)使用。

    ③因牢固的關節攣縮及粘連,關節活動練習不能收效(xiào)時,行關節鬆(sōng)解手術,術後早期開始關節活動(dòng)度練習。
    關節囊、關節韌帶及瘢痕組織主要由膠原纖維構成。膠原纖維如處在鬆(sōng)弛情況下長期缺乏外力牽伸,則纖維之間互相粘(zhān)連,使其組(zǔ)織致密化並固定於縮短的(de)長度,限製關節活動,即發生廢用性關(guān)節攣縮。在關節內外瘢痕粘連形(xíng)成過程中,如經常有外(wài)力牽伸則可形成較長但較疏(shū)鬆(sōng)的粘連組織,對關節活(huó)動影響較小(xiǎo),也易(yì)於進一步牽伸。如(rú)在製(zhì)動(dòng)下缺乏外(wài)力牽伸,則可形成較短較致密的粘連組織(zhī),對關節活動範圍造成較嚴重影響。故防止纖維性關節攣縮,應盡早(zǎo)進行關節(jiē)活動(dòng),以防止廢用性攣縮及形成短而致(zhì)密的瘢痕粘連(lián)。例如關節內骨折內固定後,或閉合複(fù)位2~3周後,作緩慢、溫和(hé)的助力或被動運動,可與(yǔ)必要的外固定交替進行。

    1.連續(xù)被動(dòng)運動(CPM)主要用於防治製動(dòng)引起的關節攣縮以及用於關節內損傷或炎症引起的關節粘連, 促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修複,並可促進消(xiāo)腫。常用(yòng)於關節內或幹骺端骨(gǔ)折複位穩定時或切(qiē)開複位內固定術、關節成形術(shù)、關(guān)節鬆解術、關節假體置換術、關節韌帶重建及滑膜切(qiē)除(chú)等術後,也可用於創傷性、退行(háng)性及類風濕性關節炎以及化膿性關節炎引流術後(hòu)等。關(guān)節活動幅度、運動速度和持續時間可酌情設定。一般活動幅度從無痛的活動範圍開(kāi)始,酌情逐步擴大;運動速度一般選(xuǎn)擇每分鍾1個周期,早(zǎo)期可更慢;運動連續時間(jiān)每(měi)日(rì)1次2~8h,或每(měi)日次1~2 h。

    2.關節功能牽引 關節攣縮或粘連已經(jīng)形成者需通過關節活動度練習,逐(zhú)步牽(qiān)伸攣縮及(jí)粘連的纖維組織來恢複關節活動範圍。纖(xiān)維組織是一(yī)種粘彈性材料,在適度的外力牽(qiān)伸下(xià)發生(shēng)延長(zhǎng)。其中(zhōng)大部分為一(yī)時性的彈性延長,在外力去除後將回縮;一小部分為持久性的塑性延長,是關節活動度改善的基礎。纖維組織在牽伸力量較大(dà)、持續時間較長以及(jí)組織溫度(dù)較(jiào)高時作牽伸可獲得較大的塑性延長。故無論用主動、被動運動或助力運(yùn)動進行關節活動度練習,均需(xū)要用一定(dìng)的力量,持續較長時間,或多次反複進行(háng),可獲較(jiào)好效果,在熱(rè)療後或溫水浴中進行也可獲較好效(xiào)果(guǒ)。但是(shì)用(yòng)力過大,引起明顯疼痛提示有組織損傷,可能引起修複反應,增加瘢痕形成(chéng)。同時(shí)疼痛引起保護性肌痙攣,保(bǎo)護纖維組織免受牽伸,治療反而不能起效。故操作時用力程(chéng)度應考(kǎo)慮患者局部感覺,以有一定(dìng)的緊張、酸脹感覺,不引起明顯疼痛及肌痙(jìng)攣為宜(yí)。關節活(huó)動度練(liàn)習時依每一關節所(suǒ)有受限的活動方(fāng)向依次(cì)進行主動、助力或被動運動,可由治療師(shī)或患者的健肢進(jìn)行被動運動或施加助力。

    纖維組織在受(shòu)牽拉後延長,如牽伸力維持不去,可克(kè)服組織內部阻力,使組織產生(shēng)蠕變而獲得更多的塑性延長。根據這一原理,範振華教授設計了一種關節功能牽引法,以矯治較牢固的關節攣縮(suō)和粘連。該法是將關(guān)節近端肢體用支(zhī)架或(huò)特製牽引器作穩妥固定(dìng),以(yǐ)便肌肉充分放鬆,於其遠端肢體上(shàng)按需(xū)要方向施(shī)加持續的被動牽引力。牽引力的大小以引起關(guān)節緊張或酸脹(zhàng)感覺,不引起明顯疼痛及肌痙(jìng)攣為度。時間以(yǐ)10~20min為宜。各關節、各方向可依次進(jìn)行牽引(yǐn)。根據提高組織溫度可提高組織(zhī)可塑(sù)性, 可強牽伸效(xiào)果,在作關節功能(néng)牽引時,配合紅外線或其他熱療,可使(shǐ)關節(jiē)活(huó)動度(dù)的進步明顯加速。但加熱需與牽引同進(jìn)進行,牽引後再加熱或冷卻後再牽引,都不能使牽(qiān)引效果有所提高(gāo)。
    (2)  肌肉功能練(liàn)習
    除肌肉直接受損或其神經支配受損外,創傷後製動及鄰近(jìn)關節停止運動(dòng)可迅速引起廢用性肌萎縮。有報道正常(cháng)止肢長臂石膏固定30d,其握力下降44%。肢體製動時肌肉停止收縮,反射引起(qǐ)的肌收縮大大減少,神經的向心及遠心動相(xiàng)應減少,神經軸索流減慢,都可影響肌肉代謝,引起肌肉萎縮。在製動(dòng)早期,肌肉內一(yī)些酶蛋白由於(yú)其轉換率高於收縮蛋白,其含量(liàng)下降更快,酶活性(xìng)的(de)迅速下降使肌(jī)萎縮高速進行;以後酶(méi)活性達到穩定或趨向回升,肌肉萎縮的進展也逐漸減緩。

    肌肉功能訓練

    除肌肉直接受損或其神經支配(pèi)受損外,創傷後製動及臨近關節(jiē)停止運動可迅(xùn)速引起廢用(yòng)性肌肉萎(wěi)縮。肢體製動使(shǐ)肌肉停止收(shōu)縮,反射引起的肌肉收縮大大減少,神經電(diàn)活動減少,引起肌肉萎縮。

    早期預防萎縮*重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的,但長期嚴重的(de)肌(jī)萎縮時肌肉有變性,肌(jī)肉纖維化(huà)不可逆轉(zhuǎn),*在(zài)正中神(shén)經(jīng)及尺神經損傷(shāng)後,手內部肌通常不(bú)能恢複,成(chéng)為當今的難題。

    如肌肉收縮引起明顯疼(téng)痛,可反射地抑製脊髓前角細胞,使肌肉經常處於放鬆狀態(tài),加速其廢用性萎縮。存在關節(jiē)內炎症或損傷時(shí),來自關節內,外感受器的損害性向心衝動也可反射性地抑製關節周圍肌肉,加劇其萎縮,此現象(xiàng)也稱關節源性肌萎縮,故積很地消除關(guān)節症狀,也是防治肌萎縮的重要(yào)環節。

    預防肌肉萎縮(suō)的主要措施是在不影響創傷愈合的前(qián)提下,盡量不停止肌肉活動或盡早恢複肌肉的主(zhǔ)動運動。任何被動的療法都未被證實有確切的效果。主動運(yùn)動引起肌肉內能源物質、收縮蛋白(bái)及酶蛋白的消耗,肌肉收縮能力隨之下降,是肌肉疲勞(láo)的重要原因。在隨後的休息中物質(zhì)消耗獲得補充,收縮功能也(yě)隨之(zhī)恢複。在物(wù)質和功能的恢(huī)複達到運動前水平後,還可繼(jì)續上升,超過原有水平,此現象稱(chēng)為超量恢複,然後又漸回到原有水平。如下一次運動訓練在超量恢複期間進行,肌肉內(nèi)物質增加和收縮力增(zēng)強可逐步積累,使肌肉的形態和功能得(dé)到逐步發展。

    肌內收縮通常(cháng)分等張收縮和等長收縮(suō)兩種方式,用來防治肌肉萎縮。近年來又有(yǒu)利(lì)用專門器械進(jìn)行的等速練習。

    1)等張練習(xí):用等張收縮(suō)的方式進行練習稱(chēng)等張練習。肌肉收縮時克(kè)服阻力進行自由的縮短,帶動關(guān)節遠端肢體作大幅度運動(dòng),此時肌肉(ròu)內張力取(qǔ)決於所受外加阻力的大小(xiǎo),在(zài)收縮過程中大致恒定,故稱等張(zhāng)收縮。由於伴有大幅度關節運動,故又稱動力性練習。阻力增大時,可以募集(jí)更多運動單元投入工作,產生更大(dà)的張力,這種大(dà)阻力(lì)的練(liàn)習迅速引起肌肉疲勞,但可取得較好的增強肌力(lì)及(jí)增加肌肉(ròu)體積的效果。

    (2)等長練習:用等長收縮的方式進行肌(jī)肉練習稱等(děng)長練習,由於不引起明(míng)顯的關節(jiē)運動,故也稱(chēng)靜力性練習。等長練習操(cāo)作方便,可在肢體(tǐ)被固定、關節活動(dòng)度嚴重受限或存在關節傷病不宜進(jìn)行關節運動時進行,以及時防治肌肉萎縮,使用廣泛。其缺點是(shì)被認(rèn)為主要增加靜態肌(jī)力,對改善肌(jī)肉運(yùn)動的(de)準確性和協調性無明(míng)顯幫助,同時可(kě)能有角度特異性,即(jí)隻對增強練習(xí)角度附近20度~30度範圍(wéi)的肌力有效。

    1953年Hettingert和Muller報道作一(yī)次持續6S的、強度(dù)為(wéi)收縮2/3以(yǐ)上(shàng)的等長練習,即可顯著地增強肌力。以後不(bú)少研究(jiū)主張增加運動次數及負荷,如有人報道作20次6S的等長練習效果優於3次6S的(de)練習。近來更(gèng)有人提出“tens法則”,即主動收縮10S,休息10S,重複10次為一組練(liàn)習,每次訓練作10組練習。尚(shàng)無公認的規範化方案。
    為了克服等(děng)長練習的角度特異性,近來有(yǒu)人提出多點等長練習(multi-angle isometric exercise,MIE),即在條件許(xǔ)可時,在現有關節可範圍中每(měi)隔20度~30度作一組(zǔ)等長練習,以全麵增強肌力。

    3)等速練習:等速練習(isokinetic exercse)由Hislope及Perrine於1976年首先報道,現已在體育訓練及運動療法中推廣應用。用專門(mén)的等速練習器進行。運動時肢休推動練習器的(de)杠杆繞與關節(jiē)運動軸心相一致的機械軸心運(yùn)動。此機械(xiè)軸的旋轉速度預先設定,設定後不(bú)能(néng)被超(chāo)過。肢體起(qǐ)動達到設定速度後運動隻能(néng)以等速進行,故稱(chēng)等速運動。肌(jī)肉收縮所產生的運動(dòng)力矩同儀器產生同樣大小的阻力矩加以抗衡(héng)。等帶練習屬(shǔ)動力性練習(xí),其主要特(tè)點是由儀器產生的阻力子隨時隨(suí)地與肌肉力量相匹配,使整(zhěng)個運動幅度(dù)中的(de)每一個段落都能承受(shòu)預期的適宜阻力,以達到較理想的(de)磨練效果。一般儀器適用於往複運動,可同時對一組拮(jié)抗肌進行訓練,使其(qí)平衡發展(zhǎn)。此(cǐ)外(wài)肌肉疲勞致(zhì)肌力下降時,阻力也隨之下(xià)降,肌肉停止收縮時阻力即消失,不易引起肌(jī)肉過度疲勞或拉傷,故較安全。
    當設(shè)定的(de)運動速度較低時,如為每秒60度~120度,收縮產生的(de)肌肉力矩較大,有利於發展肌力;設定的運動速(sù)度較高時,如(rú)為每秒180度~300度,產生較低的力(lì)矩,但可多次重複(fù)進行,有利於增強肌肉耐力。
    當(dāng)關節活動度受限,或運動至一(yī)定角度引發關節(jiē)疼痛時,可將等速練習幅度設定在合適的弧度內進行,稱為短(duǎn)弧等速練習(short arc isokinetic exercise)。

    4)  手內肌肌力練習:適用(yòng)器(qì)械及抗(kàng)阻練習(xí)方法很少,範振華教授設計一組皮球及橡皮筋網練習(xí)方法可對指屈(qū)、伸肌(jī)進行(háng)訓練,也可對所有(yǒu)手內部肌進行訓(xùn)練。其方法見下圖。練習時應按肌力練習的原則,盡量用力捏皮球或挑動橡皮筋網,維(wéi)持數秒,然後放鬆。要求肌肉(ròu)經10~20次收縮即感到肌(jī)肉(ròu)疲勞時為完成一次練習。各種動作依次進行,每日練習1次。
    作業治療:是將腦力和體力綜(zōng)合(hé)運用於日常生活活動、遊戲、運動和手工藝等活動中,針(zhēn)對手功能障礙進行治療方法。大(dà)致分為生活自理能力、創造價值的職業工作能力和消遣娛樂活動的能力。
    作業療法主要進行下(xià)列素(sù)質的訓練:
    運動技(jì)能素(sù)質:肌力、耐力、關節活動範圍,調節肌張力,改善運動的(de)協調性和穩定性,學習粗大動作(zuò)及(jí)精細動作(zuò)技(jì)巧。
    感覺技能素(sù)質:進行視覺、聽覺、觸覺(jiào)、本體感(gǎn)覺、實體覺、平衡覺(jiào)訓練。
    智能素質:包括理(lǐ)解力、記憶力、集中注意力、判斷能力、推理能力、創造(zào)力、想象力、組織安排能力等。
    心理素質:包括(kuò)獨立不依賴;積很性和(hé)主動性;順應性;現實性;自製力(lì)及(jí)自尊心。
    社交(jiāo)素質:有集體(tǐ)精神、合群性、合作共事精神等。
    (3)  感覺訓練
    對感覺減退的患者,一般認為有可能通過係統的感覺訓練促進其恢複,感覺訓練可結合於運動療法或作業療法中進行。方法舉例如下:
    1)  令患者閉眼,治療師用不同硬度的物件觸壓患手,令患者感知,然後睜眼核對之,反複進行多次。感覺有進步時減輕觸壓力度。
    2)  用(yòng)盛有冰水或(huò)溫水的(de)試(shì)管接觸皮膚,令區分之。感覺(jiào)有進(jìn)步時(shí)縮小試管內與(yǔ)皮膚溫度差的。

    手外(wài)傷

    手(shǒu)外傷後應及時(shí)而積很地進行處理,以恢複手的功能,否則將造成殘廢。
      手的解剖(pōu)結構複雜(zá),重要組織既多又小,排列又比較緊密,所以常見幾種組織同時受傷。
      治(zhì)療手外(wài)傷的目的,主要是恢(huī)複手的(de)功能。手的(de)主(zhǔ)要功能是捏和提。例如執筆寫字,主要(yào)是捏的動作;持鋤(chú)種地和持螂頭捶擊,主要是握的動作。
      要(yào)恢複手的功能,主要應修複好下述受傷組織--皮膚、肌腱、神經、骨與(yǔ)關節。
      手(shǒu)外傷的(de)處理原(yuán)則(zé):
     ①手(shǒu)外(wài)傷可能有其他重要髒器的損傷,應首先(xiān)搶救患者的生命。但同時要注意手外傷的處理。
     ②必須對傷員進行全麵的病史分析,認真檢查傷情,確定治療方案。
     ③消滅創麵,防治感染,修(xiū)複重要的組織,保留(liú)手指的(de)適當長度,早(zǎo)期活動傷手和(hé)在勞動(dòng)中逐步(bù)使用傷手,是恢複傷手功能的關鍵(jiàn)。
      甲下血腫(zhǒng) 指端受擠壓傷(shāng)後。組織內出血積(jī)聚於甲下時,稱(chēng)甲下血腫。甲下血腫呈青紫色或紫紅色,嚴重時指甲可浮起。甲下血腫往往合並末節(jiē)指骨(gǔ)骨折,手指末端腫脹;疼痛(tòng)劇烈,甚至影響睡眠。甲下積血需及時清除,以防日後發炎。清除(chú)的方(fāng)法很簡單,用碘酒、酒精等消毒(dú)指(zhǐ)甲後,用一根燒紅的鋼絲或拉直的回形針,在血腫(zhǒng)部位的指甲上燙一個或幾個洞,血即流出,疼痛立即減輕,再用(yòng)呋喃西(xī)林紗布條(tiáo)之類的敷料包紮即可。一般不應拔(bá)除指甲,若(ruò)指甲即將脫落則可予以拔(bá)除。
      手部皮膚損傷 手(shǒu)外傷時常見(jiàn)的是皮膚損傷。處理(lǐ)好皮膚損傷,不僅可以縮短療程(chéng),減少痛苦,而且可以(yǐ)避免感染,減少殘廢,為修複手部其他組織的損傷創造條件。
      皮膚損傷的類型很多,短而淺的皮膚傷口(kǒu),隻要(yào)清洗(xǐ)後用紅汞或碘酒消毒後(hòu)包紮即可。其他(tā)傷口,均需去醫院進行徹底清創和覆(fù)蓋創麵,以爭取傷口早日(rì)愈合。術後用消毒紗布分指包紮傷口,以利手指活動。植皮的傷口,需將傷指及腕部固定2~3周。術後抬(tái)高患肢,以減少手部腫脹.術後10~14天拆線(xiàn)。早期活動傷指及健指。
      手部肌腱損傷 每個手指都有伸肌腱和屈肌腱,所以手(shǒu)指能夠作屈伸動作。在指背和手(shǒu)背的(de)肌腱稱伸肌腱,能使(shǐ)手指伸直;在手指掌麵(miàn)和手掌內的肌腱(jiàn)稱屈肌腱,能使手指屈曲。
      手肌腱傷斷後,手(shǒu)指即不能伸直;屈肌腱傷斷後(hòu),手指即不能屈曲。多根屈肌腱傷斷後,手指不能握拳。
      肌腱傷斷後一般(bān)都需縫接可在傷後清創(chuàng)時立即縫接,但有時傷口汙染嚴重時可先將皮膚傷口縫好,待傷口愈合3個月後再作縫接有些肌腱(jiàn)缺損或屈(qū)肌腱傷斷部位(wèi)在手指時,需要行肌腱移(yí)植,即將他處的(de)肌腱,例如掌長肌腱或趾伸(shēn)肌腱取下一段,分別(bié)與傷斷的肌腱縫接。肌腱縫接後,需將手指和腕關節固定。一般說來,屈肌腱傷(shāng)斷縫接後固定在屈(qū)曲位。伸肌腱(jiàn)傷斷縫接後固定(dìng)在伸直位(wèi)。固定時間需三周,到時拆除(chú)固定,自行屈伸手指,以(yǐ)鍛煉手指的功能,再過(guò)一周後,可增加被動運動,但動作要輕柔,以免拉斷(duàn)修(xiū)複好的(de)肌腱。同時可輔以物理療法、體育(yù)療法和使患(huàn)手參加適當的勞動。約(yuē)半年後,手指活動即能達到理想的效果。
      但是,肌腱傷斷修複後,很容易與它的周圍組織發生粘著,即所謂肌腱粘連.有了(le)這種粘(zhān)連,手指屈(qū)伸即受到障礙,嚴重者手指仍不能屈伸,並且需要手術分離,肌腱粘連分(fèn)離術後48小時即應(yīng)積很進行主動屈伸鍛煉。每天訓練時間要堅持在八(bā)小時以上,要一個一個手指,一個一個(gè)關節進行鍛煉。隻有經過這樣"苦練",才能取得良好的效(xiào)果。
      手部骨和關節損傷 手部的骨折和脫位比較多見。受傷後如果處理不當,對手的功能將產生嚴重影響,甚至殘廢。
      手部的骨折或脫位常同時有數根(gēn)骨頭折斷或伴有其他組織的損傷。因此,在處理骨折或脫位的同時,必須(xū)處理好其(qí)他組織的損傷。開(kāi)放性骨折必須在徹底清創後,縫合傷口,改變成為閉(bì)合性骨拆,並爭取不使傷口感染。
      對於骨(gǔ)折或脫位的處(chù)理,首先要求(qiú)準確複位,力求完全(解剖)複位,避免有角度、旋轉成重迭等畸形。發生這種畸形時,不僅(jǐn)影響患指的屈伸,而(ér)且影響鄰(lín)指的功能。
      閉合性骨折應多采用閉合複位;開放性骨折應多采用細不鏽鋼針內固(gù)定,以利(lì)早期活動患指。
      骨折或脫位整(zhěng)複後(hòu),必須將手固定於功能位置。這種(zhǒng)位置可使有關肌(jī)肉力量處於平衡狀態,有利於骨折的複位和固定,萬一發生運動障礙時,仍能保留手的一定(dìng)功能。切勿將手指固定於伸直位。固定範圍除患指外,健指(zhǐ)應保留自由活動,以防關節僵硬。
      手部(bù)骨折愈合較快,一般說來,掌骨固定4周,指骨固定6周,關節脫位固定(dìng)3周(zhōu),即可(kě)去除(chú)外固定(dìng),開始功(gōng)能訓練(liàn)。
      手指(zhǐ)截斷傷是嚴重(chóng)的(de)手外傷,有的手指已經截斷(duàn),有(yǒu)的雖未完全斷離,但遠側斷段已失(shī)去存活條件,如何處理這種複雜的(de)傷情,應根據具體情況而定。有些截斷的手指能夠再接的(de),應當努力(lì)爭取接起來(詳見"斷肢再植"節);不能再接的斷指,必須將殘端妥善處理,否則將因(yīn)殘端(duān)發生疼痛或殘指過(guò)短而影響手的功能(néng)。對多數斷(duàn)指病例來說,傷後殘端疼痛是正常現象,這是神經創(chuàng)傷後反應,一(yī)般經過3~6個月會漸漸緩(huǎn)解。對於6個月以後仍不(bú)緩解的殘端(duān)痛,應尋找原因,進行治療。
      一個理想的斷指殘端,必須具有豐滿的軟組織,無觸痛和外觀成半圓形,就象正常的手指指端那樣。要做到這樣,醫生應做好手術,並應保留適當的殘指長(zhǎng)度,*是拇指,在手指中多個手指(zhǐ)斷傷時更是重要。一般來說,手(shǒu)指本節缺失而有一個好的殘端時,對手的功能影響不大,如果中節也缺失,影響較大,此(cǐ)時(shí)應采(cǎi)用植皮的方法(fǎ),以保留(liú)其長度。

    手的解剖生理特點

    人類雙手能作複雜而靈巧的捏、握 、抓、夾(jiá)、提等動作,有很其精細的感覺。手的(de)這些複雜功能與其解剖結構有密切關係。
      一、皮膚
      手的掌(zhǎng)麵皮膚有較厚的角(jiǎo)化層,皮下有較厚的脂肪(fáng)墊,有(yǒu)許多垂直的纖維小梁,將皮膚與掌腱膜,腱鞘及指(zhǐ)骨骨膜相連,使(shǐ)牚側皮膚不(bú)易滑動,有利於捏、握動作。但在皮膚缺損時,則不易直接縫合,常需植皮或皮(pí)瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創麵。手指末節皮膚的乳頭層內,有十分(fèn)豐(fēng)富的感覺神經末梢及(jí)感(gǎn)受器,感覺十分靈敏。兩點區別試驗可達3~5mm距離(圖3-80),有良好的實體感覺,僅用手觸膜,可以識別物體的形狀,軟(ruǎn)硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯,在掌部及指間(jiān)關節相對處,有恒定(dìng)的皮紋(wén),它們是手部切口的重要標記,切口要與皮紋平(píng)行,以(yǐ)防止疤痕攣縮。
      手的背部皮膚較薄,皮下脂肪少,僅有一層疏鬆的蜂窩(wō)組織,有較大的移動性。伸(shēn)指時,手背皮(pí)膚可以捏住提起,但握拳時,皮膚拉緊,在掌(zhǎng)指(zhǐ)關節背麵因張力(lì)增加而局(jú)部變白。因此(cǐ),手背的皮膚缺損時也應象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋,而不應勉強(qiáng)縫合,影響手指屈曲。
      手指和手掌的靜脈及淋巴管(guǎn)經手背回(huí)流,因此,手掌炎症時手背腫脹明顯。
      二、肌腱
      (一)屈肌腱 指深、淺屈肌分別附(fù)著於遠節及中節指骨基底部,分別屈曲遠側指間關節及近側指間關(guān)節,在接(jiē)近肌腱附著處,有三角形的膜狀組織,連(lián)結於肌(jī)腱與骨膜,為(wéi)短(duǎn)腱紐。在近節指骨處有帶形膜(mó)狀(zhuàng)組(zǔ)織與肌腱相連,為長(zhǎng)腱紐。它們(men)是腱鞘滑膜髒(zāng)層(céng)、壁層交接部分。腱(jiàn)紐(niǔ)內有營養肌腱的血管(圖3-82)。手指屈曲時(shí),深腱與淺腱收縮(suō)幅度不一致,它們之間有0.5~0.75厘(lí)米的相對滑動,深、淺肌(jī)腱有粘連時,相對(duì)滑動喪失,影響手指屈(qū)伸功能。從掌骨頭到中節指骨,屈(qū)肌腱(jiàn)被包圍在纖維骨管內,該管叫腱鞘。起滑車作用,其中掌骨(gǔ)頭、近節指骨中部、中節指骨中(zhōng)部的腱鞘明顯增厚,稱腱鞘的滑車(圖3-83)。這些滑車損傷後,屈指時肌腱(jiàn)會離開指骨,形成“弓弦(xián)狀”而不能充分屈指(zhǐ)。掌部指深屈肌腱的橈側是手蚓狀肌(jī)的起點,所以,手指肌腱斷裂時,深腱因蚓狀肌的牽拉而仍(réng)在(zài)手掌內。拇長屈肌止於拇指遠節指骨基部,拇指內亦有腱鞘,因為它(tā)與指淺屈肌都(dōu)沒(méi)有蚓狀肌牽拉,斷裂(liè)後,近端常回縮到(dào)腕部甚至前臂內。
      (二)伸肌(jī)腱 手背的伸肌腱僅(jǐn)被皮膚及一層疏鬆網狀組織覆(fù)蓋,肌腱外有腱旁膜,有較好的(de)循環。示指及小指各有一條固有伸肌腱,均位於指總伸肌腱的尺側。在牚(chēng)指關節背麵,肌腱擴展成膜狀,稱為腱帽。兩側接受(shòu)來自骨間肌(橈側還有蚓狀肌)的纖維,腱帽有保(bǎo)持伸(shēn)肌腱(jiàn)不向(xiàng)兩側脫位的作用。緊靠掌指關(guān)節的(de)遠側,從腱帽的深麵分(fèn)出一些(xiē)纖維止於近節指骨的基部。在近節指骨,伸腱分成三股繼續向前,即(jí)中央束和兩條側束。中央束止於中節(jiē)指(zhǐ)骨基部及關節囊,骨間肌、蚓狀肌參與構成中央束及兩側束,所以手內肌(jī)能伸指間關節。側束有(yǒu)纖維與中央束聯係,使(shǐ)手(shǒu)指屈曲時兩條側(cè)束不會向牚側滑脫,在中節指骨中遠側,兩條側束逐(zhú)漸匯世一條,止於遠節指骨(gǔ)基部及關節囊,兩束間有橫向纖(xiān)維相連(lián)。手(shǒu)指(zhǐ)部的伸腱很薄,與指(zhǐ)骨骨(gǔ)膜僅隔一層疏鬆網狀組織,長期固定、炎症、水腫等都(dōu)容(róng)易(yì)造成粘連,妨礙手指活動。
      拇指有拇長(zhǎng)伸肌及拇短伸肌,分別附著(zhe)於遠節指骨及近節指(zhǐ)骨的基部,分別伸拇指指間(jiān)關節及牚指關節。
         (三)手內肌(jī) 包括骨間肌(jī)、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌側骨間肌使手指內收,背側(cè)骨間肌使(shǐ)手指外展。骨間肌(jī)與蚓狀肌(jī)協同能屈曲牚指關(guān)節,伸展指間關節。大魚際包(bāo)括(由淺入深)拇短展肌、拇短屈肌、拇指對牚肌及拇內收肌。小魚際肌包括掌短肌(jī)、小指外展肌、小(xiǎo)指短屈肌及小指對牚肌。
         (四(sì))腕管與腕橫(héng)韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝,腕橫韌帶橫跨(kuà)其上。韌帶的尺側附著於豆狀骨及鉤狀骨的鉤部,橈側附(fù)著於大(dà)多角骨脊和舟骨(gǔ)結節,形成一個骨性纖維管道,叫(jiào)腕(wàn)管。管內有(yǒu)拇長屈肌(jī)腱、指(zhǐ)深、淺屈肌(jī)腱及正中神經通過。正常時屈肌(jī)腱有薄的滑膜包繞,正中神(shén)經在管的淺層(céng)偏橈側,緊貼韌帶(dài),有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔,若腕管內因滑膜水腫(zhǒng)、增生等而壓力增高,正中神經易受韌帶壓(yā)迫(pò)而產生症狀,稱為腕管綜合征。
      三、血管
      手部供血主(zhǔ)要來自橈動脈、尺動脈及掌側骨間動脈(圖3-85)。尺動脈終支與橈動脈淺支構(gòu)成掌(zhǎng)淺弓,位於掌腱膜下、屈肌腱淺麵。相繼發出指總動脈及指固有動脈,是手指的(de)主要供血來源。橈動脈終支從手背動脈穿過1、2掌(zhǎng)骨間隙,進入(rù)手掌與尺動脈掌深支形(xíng)成掌深弓,位於屈肌腱下,骨間肌淺麵,發出細小掌心(xīn)動脈與指總動脈吻合,參與手指供(gòng)血(xuè)。深、淺弓之間通過終末(mò)分支及牚心動脈等而(ér)相互交通。橈動脈穿過掌骨(gǔ)間隙後,發出拇主要動脈,供應拇(mǔ)指,示指的橈側指動脈常由拇主要動(dòng)脈發出。橈動脈在進(jìn)入掌骨間隙前,發出第一掌骨(gǔ)背動(dòng)脈共同供應虎口及示(shì)指背麵皮膚,是示指背側(cè)以瓣的軸心動(dòng)脈。橈動(dòng)脈在腕背部發出腕背支,與尺動脈腕背支及掌側(cè)骨間動脈背(bèi)側支組成(chéng)腕背側動脈網,發出掌背動脈(mò),供手指背側循環。
      手部的靜脈(mò)分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動脈伴行,回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網。手的淺靜脈在(zài)背側,遠較深靜脈(mò)重要,*後回流至頭靜脈及貴要(yào)靜脈,是斷指(zhǐ)再植或拇(手)指再造的主要血液回流通道(dào)。
      四(sì)、神經(jīng)
      手部主要由正中神經及(jí)尺神經支配,橈神經僅支配部分手背(bèi)感覺。
      正中神經在腕上(shàng)發出一掌皮支,支配手掌橈側及大魚際部感覺,主幹在掌長肌(jī)深麵進(jìn)入腕管,剛出腕橫韌帶就分出大魚際肌支,支配(pèi)在魚際諸肌(拇(mǔ)內收肌除外,拇短屈肌深頭偶(ǒu)爾由尺神經支配)。正(zhèng)中神(shén)經出腕管(guǎn)後,相繼發出感覺支配橈側(cè)三個半手指。
      尺神經在腕上分出一感(gǎn)覺支到手背,支配背麵尺側兩個半手指。主幹在豆狀骨的(de)橈側進入尺神經管。在管內分成淺支和深支。淺支靠橈側,主要是感覺支,支配掌短肌、手掌尺側及尺側一個半手指的感覺。深支是運動支,與尺動脈伴行(háng),穿過小魚際進入 手掌,在屈指(zhǐ)肌腱的深麵,骨間肌的淺麵與掌深弓伴行,沿(yán)途發(fā)出肌支,支配小(xiǎo)魚際肌、骨間肌及3、4蚓(yǐn)狀肌,*後支配拇內收肌,偶爾支配拇短屈肌的深頭。在腕部尺神經幹內,深淺(qiǎn)支有5~6厘米的自然分束,在腕部吻合神經時,可按自然分束,分別吻合感覺、運動支。
      手部感覺的神經支配有較多變異。拇指(zhǐ)掌指關節背側及(jí)大魚(yú)際一部分偶可由肌皮神經終支支配。
      五、骨關節及韌帶
      橈腕關節由橈骨、舟(zhōu)狀骨、月(yuè)狀肌及三角軟骨盤構成(chéng),尺骨不直接(jiē)參加,橈腕關節是個(gè)球窩關節,能作多軸向運動。
      腕掌(zhǎng)關節中以拇指的(de)比(bǐ)較重要,由大多角骨與第一掌骨基部構成,是鞍形關節,關節囊較鬆弛,可作拇(mǔ)指屈、伸、內收和外展,是拇指對掌一外展運動的主要關節。
      掌指關節由掌(zhǎng)骨頭與近節指骨(gǔ)基部構成(chéng)。拇指的掌骨頭較扁平,動度不及其它掌指關節大。每個掌指關節由側副韌帶及掌側(cè)韌帶加強。兩側的側副(fù)韌帶由近背側斜向遠(yuǎn)掌側走行(háng)。關節屈指曲時韌帶繃緊,關節較穩(wěn)定,伸直時韌帶(dài)鬆弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限,故(gù)手部外傷(shāng)時應屈曲位固定。指間關節隻作屈伸運動,兩側也有(yǒu)副韌(rèn)帶加強。結構與掌指關節相同。掌指關節是手指運動的主要關節(jiē),伸直位或(huò)過伸位強直時,雖指間關節屈伸正(zhèng)常,也難以(yǐ)與拇指捏握,功能嚴重受限。若能屈曲到35°~45°則(zé)可發揮(huī)指間(jiān)關節作用,手功能(néng)大大改善(shàn)。

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